Sağlık hizmetlerinin daha iyi karşılanabilirliğini ve mevcudiyetini sağlayan sağlığa yeterli kamu yatırımı, esnek bir halk sağlığı sisteminin sürdürülmesi için çok önemlidir. Düşük halk sağlığı harcamaları, en düşük gelir grubundaki haneleri yoksulluk sınırının daha da altına iten yıkıcı cepten harcamalara (OOPE) yol açabilir. Mart 2022’de yayınlanan bir Dünya Sağlık Örgütü (WHO) araştırması, yüksek sağlık OOPE’nin yılda 55 milyon Hintliyi yoksullaştırdığını ortaya koydu.
Halk Sağlığı (TEMSİLCİ GÖRSEL)
Ulusal Sağlık Hesapları (NHA) 2019-20’ye göre, Hindistan’ın sağlık hizmetlerine yaptığı hükümet harcamaları gayri safi yurtiçi hasılanın (GSYİH) %1,35’i kadardır. Hindistan’ın düşük hükümet sağlık harcaması, genellikle düşük vergi oranına bağlanır (2018’de %12). Bununla birlikte, benzer veya hatta daha düşük vergi oranlarına sahip diğer birçok gelişmekte olan ekonomi, sağlık hizmetlerine Hindistan’dan önemli ölçüde daha fazla harcama yapıyor (Grafik 1). Bu ölçümler, ülkeye özgü birkaç faktörden büyük ölçüde etkilenmesine rağmen, Hindistan’ın küresel düzeyde halk sağlığına öncelik verme konusundaki zayıf performansını yansıtıyor.
diyagram 1
Hindistan’da düşük halk sağlığı harcamaları, yüksek OOPE ile sonuçlandı. 2019-20 NHA, dünya ortalaması olan %18’e kıyasla OOPE’nin mevcut sağlık harcamalarının %52’sini oluşturduğunu tahmin ediyor. Ülke düzeyinde, kamu sağlık harcamalarında büyük farklılıklar vardır. Hindistan’da kamu sağlık harcamaları ile OOPE arasındaki ilişkinin tutarlı bir modeli de yoktur (Grafik 2).
Diyagram 2
Beş eyalette (Assam, Chhattisgarh, Himachal Pradesh, Jammu ve Keşmir ve Rajasthan), yüksek kamu sağlık harcamaları (GSDP’nin yüzdesi olarak) düşük bir OOPE (GSDP’nin yüzdesi olarak) ile ilişkilendirilirken, dört eyalette (Andhra Pradesh, Kerala, Punjab ve West Bengal) düşük kamu sağlık harcamaları, yüksek OOPE ile ilişkilidir. Halk sağlığı harcamaları ve OOPE’nin genellikle ters orantılı olduğu göz önüne alındığında, her iki modelin de olması beklenebilir. Bununla birlikte, iki beklenmedik model daha gözlemleniyor. Sekiz eyalette (Gujarat, Haryana, Karnataka, Madhya Pradesh, Maharashtra, Tamil Nadu, Telangana ve Uttarakhand), düşük kamu sağlık harcamaları düşük OOPE ile ilişkilendirilirken, diğer dört eyalette (Bihar, Jharkhand, Odisha ve Uttar Pradesh) , yüksek kamu Sağlık harcamaları, yüksek OOPE ile ilişkilidir. Olağandışı kalıplar için üç açıklama sunulabilir.
İlk olarak, düşük halk sağlığı harcamaları ile düşük OOPE arasındaki ilişki, kişi başına düşen GSYİH’nın yüksek olduğu ülkelerde bulunur. Bu nedenle, ortalamanın altındaki sağlık harcamalarıyla bile (GSDP’nin yüzdesi olarak), bu eyaletler mutlak anlamda sağlık için büyük meblağlar harcıyor ve bu da daha düşük OOPE ile sonuçlanıyor. Buna karşılık, ekonomik olarak daha zayıf ülkelerde, gayri safi yurtiçi hasılaya göre daha da yüksek sağlık harcamaları, mutlak anlamda büyük bir artışa yol açmaz ve bu da yüksek OOPE’ye yol açar. Örneğin, Haryana’da (kişi başına düşen gelirin en yüksek olduğu eyalet) kişi başına düşen GSYİH, Bihar’dakinin (kişi başına düşen gelirin en düşük olduğu eyalet) neredeyse altı katıydı. Sağlık bakım maliyetleri eyaletten eyalete değişebilir. Ancak ekonomik olarak zayıf bir devlet ile ekonomik olarak müreffeh bir devlet arasında bu kadar önemli farklar olması beklenemez.
İkincisi, ekonomik olarak müreffeh ülkelerdeki hane halklarının büyük bir kısmı, ekonomik olarak zayıf ülkelerdeki hane halklarına kıyasla sağlık sigortasını karşılayabilir. Örneğin, Ulusal Aile Sağlığı Araştırması-5 (NFHS-5), UP ve Bihar’daki hanelerin sırasıyla yalnızca %15,9’unun ve %17,4’ünün bir sağlık sigortası veya finansman planı kapsamındaki en az bir sıradan üyeye sahip olduğunu tahmin etmektedir. Bununla birlikte, sigortalı hanelerin yüzdesi Andra Pradeş’te %80’e kadar, Tamil Nadu, Telangana ve Uttarakhand’da ise %63’ün üzerindeydi. Rajasthan, Chhattisgarh ve Assam’ın sırasıyla %88, %71 ve %67 ile sağlık sigortasına sahip hane oranlarının yüksek olması da önemlidir. Bu nedenle, kişi başına düşen GSYİH birçok zengin eyaletten daha düşük olmasına rağmen, bu eyaletlerdeki OOPE düşüktür.
Üçüncü açıklama, ekonomik olarak zayıf ülkelerdeki halk sağlığı hizmetlerinin kalitesizliği ile ilgilidir. Örneğin, Bihar’da hanelerin %80’i (NFHS-5’e dayalı olarak) ve UP’de %75’i, büyük ölçüde düşük kaliteli bakım nedeniyle, genellikle herhangi bir devlet sağlık tesisini kullanmamaktadır. Diğer eyaletlerde, halk sağlığı tesislerinin kalitesinin düşük olduğunu algılayan çok sayıda hane yoktur.
Bazı eyaletlerde yüksek OOPE’ye yol açan bazı kendine has faktörler de vardır. Kerala’nın OOPE’si GSMH’nin %3’ünden fazlasını oluştururken, sağlık harcamaları Hindistan ortalamasıyla aynı çizgide. Kerala’daki nüfus, diğer eyaletlerden daha fazla sağlık bilincine sahiptir. Kerala, en yüksek hasta insan oranına (%24,5) ve en yüksek hastaneye yatış oranına (Ulusal Numune Anketinin 75. turuna göre 1.000 kişi başına 105 hastaneye kabul) sahiptir.
PM-JAY’in hedeflerinden biri OOPE’yi azaltmaktır. PM-JAY, belirli hastalıklar için hastaneye yatışla ilgili tüm masrafları karşılar. Bununla birlikte, 75. USS Turu’ndan elde edilen tahminlere göre, ilaçlar, ayakta tedavi harcamalarının %70,3’ünü, doktor/cerrah ücretlerinin %13,3’ünü, tanı testleri için %12,6’sını ve diğer tıbbi harcamaların %3,8’ini oluşturuyordu.
Özetle, OOPE Hindistan’da genellikle yüksektir, ancak ekonomik olarak daha zayıf eyaletlerde daha yüksek olma eğilimindedir. Tıbbi yardıma en çok ihtiyacı olanların en az yardım alması endişe verici. Tudor’un (1971) bu “ters bakım yasası” ilgili herkesin ortak çabasıyla çiğnenmelidir.
(i) özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri için kamu sağlık harcamalarını geçici olarak artırmaya; (ii) sağlık sigortası kapsamını ayakta tedaviyi kapsayacak şekilde genişletmek; ve (iii) kamu kurumlarında sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi. Genel olarak, savunmasız popülasyonlarda OOPE’yi azaltmak için çok önemli olduğundan, ilaçlar uygun fiyatlı hale getirilmeli ve hayat kurtaran ilaçlar ücretsiz olarak sunulmalıdır.
Bu makale Kıdemli Araştırmacı Janak Raj ve Sosyal ve Ekonomik İlerleme Merkezi eski stajyeri Harshini Kumari Rathore tarafından yazılmıştır.
Halk Sağlığı (TEMSİLCİ GÖRSEL)
Ulusal Sağlık Hesapları (NHA) 2019-20’ye göre, Hindistan’ın sağlık hizmetlerine yaptığı hükümet harcamaları gayri safi yurtiçi hasılanın (GSYİH) %1,35’i kadardır. Hindistan’ın düşük hükümet sağlık harcaması, genellikle düşük vergi oranına bağlanır (2018’de %12). Bununla birlikte, benzer veya hatta daha düşük vergi oranlarına sahip diğer birçok gelişmekte olan ekonomi, sağlık hizmetlerine Hindistan’dan önemli ölçüde daha fazla harcama yapıyor (Grafik 1). Bu ölçümler, ülkeye özgü birkaç faktörden büyük ölçüde etkilenmesine rağmen, Hindistan’ın küresel düzeyde halk sağlığına öncelik verme konusundaki zayıf performansını yansıtıyor.
diyagram 1
Hindistan’da düşük halk sağlığı harcamaları, yüksek OOPE ile sonuçlandı. 2019-20 NHA, dünya ortalaması olan %18’e kıyasla OOPE’nin mevcut sağlık harcamalarının %52’sini oluşturduğunu tahmin ediyor. Ülke düzeyinde, kamu sağlık harcamalarında büyük farklılıklar vardır. Hindistan’da kamu sağlık harcamaları ile OOPE arasındaki ilişkinin tutarlı bir modeli de yoktur (Grafik 2).
Diyagram 2
Beş eyalette (Assam, Chhattisgarh, Himachal Pradesh, Jammu ve Keşmir ve Rajasthan), yüksek kamu sağlık harcamaları (GSDP’nin yüzdesi olarak) düşük bir OOPE (GSDP’nin yüzdesi olarak) ile ilişkilendirilirken, dört eyalette (Andhra Pradesh, Kerala, Punjab ve West Bengal) düşük kamu sağlık harcamaları, yüksek OOPE ile ilişkilidir. Halk sağlığı harcamaları ve OOPE’nin genellikle ters orantılı olduğu göz önüne alındığında, her iki modelin de olması beklenebilir. Bununla birlikte, iki beklenmedik model daha gözlemleniyor. Sekiz eyalette (Gujarat, Haryana, Karnataka, Madhya Pradesh, Maharashtra, Tamil Nadu, Telangana ve Uttarakhand), düşük kamu sağlık harcamaları düşük OOPE ile ilişkilendirilirken, diğer dört eyalette (Bihar, Jharkhand, Odisha ve Uttar Pradesh) , yüksek kamu Sağlık harcamaları, yüksek OOPE ile ilişkilidir. Olağandışı kalıplar için üç açıklama sunulabilir.
İlk olarak, düşük halk sağlığı harcamaları ile düşük OOPE arasındaki ilişki, kişi başına düşen GSYİH’nın yüksek olduğu ülkelerde bulunur. Bu nedenle, ortalamanın altındaki sağlık harcamalarıyla bile (GSDP’nin yüzdesi olarak), bu eyaletler mutlak anlamda sağlık için büyük meblağlar harcıyor ve bu da daha düşük OOPE ile sonuçlanıyor. Buna karşılık, ekonomik olarak daha zayıf ülkelerde, gayri safi yurtiçi hasılaya göre daha da yüksek sağlık harcamaları, mutlak anlamda büyük bir artışa yol açmaz ve bu da yüksek OOPE’ye yol açar. Örneğin, Haryana’da (kişi başına düşen gelirin en yüksek olduğu eyalet) kişi başına düşen GSYİH, Bihar’dakinin (kişi başına düşen gelirin en düşük olduğu eyalet) neredeyse altı katıydı. Sağlık bakım maliyetleri eyaletten eyalete değişebilir. Ancak ekonomik olarak zayıf bir devlet ile ekonomik olarak müreffeh bir devlet arasında bu kadar önemli farklar olması beklenemez.
İkincisi, ekonomik olarak müreffeh ülkelerdeki hane halklarının büyük bir kısmı, ekonomik olarak zayıf ülkelerdeki hane halklarına kıyasla sağlık sigortasını karşılayabilir. Örneğin, Ulusal Aile Sağlığı Araştırması-5 (NFHS-5), UP ve Bihar’daki hanelerin sırasıyla yalnızca %15,9’unun ve %17,4’ünün bir sağlık sigortası veya finansman planı kapsamındaki en az bir sıradan üyeye sahip olduğunu tahmin etmektedir. Bununla birlikte, sigortalı hanelerin yüzdesi Andra Pradeş’te %80’e kadar, Tamil Nadu, Telangana ve Uttarakhand’da ise %63’ün üzerindeydi. Rajasthan, Chhattisgarh ve Assam’ın sırasıyla %88, %71 ve %67 ile sağlık sigortasına sahip hane oranlarının yüksek olması da önemlidir. Bu nedenle, kişi başına düşen GSYİH birçok zengin eyaletten daha düşük olmasına rağmen, bu eyaletlerdeki OOPE düşüktür.
Üçüncü açıklama, ekonomik olarak zayıf ülkelerdeki halk sağlığı hizmetlerinin kalitesizliği ile ilgilidir. Örneğin, Bihar’da hanelerin %80’i (NFHS-5’e dayalı olarak) ve UP’de %75’i, büyük ölçüde düşük kaliteli bakım nedeniyle, genellikle herhangi bir devlet sağlık tesisini kullanmamaktadır. Diğer eyaletlerde, halk sağlığı tesislerinin kalitesinin düşük olduğunu algılayan çok sayıda hane yoktur.
Bazı eyaletlerde yüksek OOPE’ye yol açan bazı kendine has faktörler de vardır. Kerala’nın OOPE’si GSMH’nin %3’ünden fazlasını oluştururken, sağlık harcamaları Hindistan ortalamasıyla aynı çizgide. Kerala’daki nüfus, diğer eyaletlerden daha fazla sağlık bilincine sahiptir. Kerala, en yüksek hasta insan oranına (%24,5) ve en yüksek hastaneye yatış oranına (Ulusal Numune Anketinin 75. turuna göre 1.000 kişi başına 105 hastaneye kabul) sahiptir.
PM-JAY’in hedeflerinden biri OOPE’yi azaltmaktır. PM-JAY, belirli hastalıklar için hastaneye yatışla ilgili tüm masrafları karşılar. Bununla birlikte, 75. USS Turu’ndan elde edilen tahminlere göre, ilaçlar, ayakta tedavi harcamalarının %70,3’ünü, doktor/cerrah ücretlerinin %13,3’ünü, tanı testleri için %12,6’sını ve diğer tıbbi harcamaların %3,8’ini oluşturuyordu.
Özetle, OOPE Hindistan’da genellikle yüksektir, ancak ekonomik olarak daha zayıf eyaletlerde daha yüksek olma eğilimindedir. Tıbbi yardıma en çok ihtiyacı olanların en az yardım alması endişe verici. Tudor’un (1971) bu “ters bakım yasası” ilgili herkesin ortak çabasıyla çiğnenmelidir.
(i) özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri için kamu sağlık harcamalarını geçici olarak artırmaya; (ii) sağlık sigortası kapsamını ayakta tedaviyi kapsayacak şekilde genişletmek; ve (iii) kamu kurumlarında sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi. Genel olarak, savunmasız popülasyonlarda OOPE’yi azaltmak için çok önemli olduğundan, ilaçlar uygun fiyatlı hale getirilmeli ve hayat kurtaran ilaçlar ücretsiz olarak sunulmalıdır.
Bu makale Kıdemli Araştırmacı Janak Raj ve Sosyal ve Ekonomik İlerleme Merkezi eski stajyeri Harshini Kumari Rathore tarafından yazılmıştır.